23.10.2019

Ботулизм


Ботулизм - это острая инфекционная болезнь из группы пищевых токсикоинфек-ций, возникающая в результате отравления токсинами бактерий ботулизма и характери-зующаяся тяжелым поражением нервной системы и развитием параличей поперечнополо-сатых и гладких мышц. Заболеваемость ботулизмом во всём мире достаточно высока: по РФ за последнее десятилетие регистрировалось в среднем 300-400 случаев в год с ле-тальностью 7-9%, в США – около 200 случаев ежегодно).
Возбудитель ботулизма – анаэробная палочка из рода клостридий, в окружающей среде образует чрезвычайно устойчивые к термическим и химическим факторам споры, достаточно широко распространённые в природе. В благоприятных условиях для прорас-тания спор и размножения клостридий ботулизма (низкое содержание кислорода, наличие питательных веществ, температурные условия) начинается выработка самого сильного из известных природных бактериальных ядов. Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г., он в 375000 раз сильнее яда гремучей змеи. Оптимальная температура роста и токсинообразования - +28-35°С, т.е. ниже температуры тела теплокровных животных, однако продукция токсина может продолжаться и при температуре +3°С, т.е. при температуре домашнего холодильника.
Токсин ботулизма отличается достаточно высокой устойчивостью: под воздействи-ем солнечных лучей и воздуха он сохраняет активность до 118 часов, в водных растворах с кислой средой (рН<7) – в течение многих суток, высокие концентрации поваренной соли не оказывают на него инактивирующего воздействия. В то же время токсин в течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°С и инактивируется щелочными растворами (рН≥8). Вегетативные формы гибнут при 80°С за 30 мин. Споры высокоустойчивы, при кипячении гибнут через 6 и более часов, при автоклавировании - через 10 минут.
Эпидемиология ботулизма своеобразна. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения и токсинообразова-ния клостридий ботулизма. В этой связи становится объяснимой уникальная сила ботуло-токсина, конечным результатом действия которого является смерть организма и подготов-ка этим оптимальной среды для роста бактерий и токсинообразования. Важным источни-ком спор ботулизма являются жвачные животные, в многокамерных желудках которых имеются анаэробные условия для размножения возбудителя, вегетативные формы кото-рых, выделяясь с испражнениями, превращаются в споры. В пользу этого свидетельствует высокая обсеменённость спорами клостридий ботулизма почвы в местах выпаса скота. В почве, придонном иле водоёмов, силосных башнях периодически создаются благоприят-ные условия для накопления клостридий и спорообразования, что приводит к попаданию спор в кишечник различных животных, рыб.
Для человеческого общества эпидемиология ботулизма приобретает иные, чем в ди-кой природе, черты, что связано с возможностью роста клостридий и токсинообразова-ния в продуктах питания, обработанных специальным образом в целях предупреждения процессов гниения. Исторически название «ботулизм» идёт от латинского «botulus», что означает  колбаса – продукта, который прежде часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель. Однако мясные продукты в настоящее время чрезвычайно ред-ко являются причиной возникновения ботулизма. Чаще всего причиной заболевания являются  консервы домашнего приготовления, вид которых зависит от приверженно-сти населения. В нашей стране на первый план выдвинулись консервированные домаш-ним способом грибы, овощи, солёная и копчёная рыба кустарного производства. Опасности домашнего консервирования очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить длительное (до 6 ч.) кипячение при 100°С,  в то время как концентрация солей и уксуса, применяемая при консервировании, не препятствует токсинообразованию, а по-следующая герметизация банок с самодельными консервами приводит к созданию ана-эробных условий. При этом содержащие токсин консервы не изменяют ни вкуса, ни цвета, ни запаха продукта. Вопреки широко распространённому заблуждению бомбажа консервных банок также не наблюдается, так как жизнедеятельность клостридий боту-лизма не сопровождается газообразованием. Не требуется и абсолютной герметичности – известны случаи ботулизма после употребления в пищу солёных грибов или рыбы, приготовленных в таре большого объёма «под гнётом». Анаэробные условия могут создаваться в пищевом продукте в результате наличия дополнительной микрофлоры, например, стафилококка, потребляющего кислород.
Относительно безопасны консервы промышленного производства, т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры клост-ридий. Относительно недавно стали регистрироваться случаи ботулизма, связанные с употреблением солёной (вяленой) рыбы в вакуумной упаковке.
Таким образом, клинические проявления ботулизма обусловливаются лишь экзо-генно выработанным токсином, попавшим в ЖКТ. Организм человека высокочувствителен к ботулотоксину. Заболевание развивается при таких низких концентрациях токсина, которые не вызывают ответных реакций иммунной системы, поэтому после выздоровления не формируется иммунитет и возможны повторные заболевания.
Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма является всасывание токсина из верхних отделов ЖКТ. Проникая в кровь, токсин попадает в нервно-мышечные синапсы, блокирует передачу нервного импульса и, как следствие, вызывает параличи за счёт на-рушения нейромышечной передачи. Наиболее неблагоприятным проявлением паралити-ческого синдрома является нарушение дыхания вследствие пареза дыхательной мускула-туры с развитием острой дыхательной недостаточности, являющейся при ботулизме ос-новной причиной смерти.
Инкубационный период ботулизма вариабелен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 и даже 5 суток. Симптоматика ботулизма проявляется остро, так что больные могут указать даже час начала заболевания. Почти у половины больных первыми клиническими проявлениями ботулизма являются симптомы поражения ЖКТ: тошнота, рвота до 3-5 раз, 2-4-кратный жидкий стул, а также кратковременное повышение температуры тела. Появ-ление неврологической симптоматики на фоне или вслед за желудочно-кишечными про-явлениями знаменует собой дальнейшее прогрессирование процесса. Отличительной чер-той паралитического синдрома при ботулизме является его симметричность. При отсутст-вии диспепсических проявлений, как правило, первой жалобой большинства больных является нарушение зрения – появление «тумана» и/или «пелены» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, двоение, усиливающееся при взгляде в сторону. При осмотре выявляется огранчение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз), вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, косоглазие, опущение век (птоз). Нарушение глотания и сухость во рту – почти такие же ранние симптомы, как и расстройства зрения. В наиболее лёгких случаях возможны лишь жалобы на чувство комка в горле или незначительное затруднение при глотании твёрдой пищи. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции. Парез надгортанника и мягкого нёба приводит к тому, что проглатываемая жидкость частично попадает в гортань, вызывая попёрхивание, а частично выливается через нос. Меняется и голос больных – появляется охриплось, гнусавость, невнятность речи. Крайняя степень этих нарушений  выражается в афонии. Парез языка, мышц глотки способствует аспирации пищи, жидкости, слюны.
Важным клиническим признаком является парез лицевого нерва, проявляющийся сглаженностью носогубных складок, невозможностью оскалить зубы, наморщить лоб. Лицо становится маскообразным, амимичным.
При отсутствии парезов конечностей, мышц шеи, характерна общая миастения, боль-ные не могут идти, сидеть и стоять, голову поддерживают в положении сидя руками. Од-нако важнейшим и наиболее грозным проявлением ботулизма является паралич мышц диафрагмы и межрёберных мышц с развитием острой дыхательной недостаточности. Часто первым симптомом является разорванность речи. Больные, произнеся 5-6 слов, должны сделать вдох. Появляется одышка, чувство нехватки воздуха, дыхание становится учащённым, поверхностным. Дыхательная недостаточность может прогрессировать раз-личными темпами, от внезапной остановки дыхания («смерть на полуслове») до 2-3 суток. Динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет достаточно чёткую направленность «сверху вниз»: нарушение зрения – глотания (твёрдой пищи – жидкости) – дыхания.
Температурная реакция не специфична. В подавляющем случае имеет место повыше-ние температуры тела не выше 37,5°С, также ботулизм может протекать с нормальной температурой. Высокая лихорадка, как правило, свидетельствует о присоединении вто-ричных бактериальных осложнений, например, аспирационной пневмонии, также имею-щей сомнительный прогноз.
Диагностика ботулизма, как правило, основывается на эпидемиологических и клини-ческих данных. Наиболее широко в настоящее время для обнаружения и идентификации токсина как в сыворотке крови больных, так и в подозрительных продуктах используется биологическая проба и реакция нейтрализации токсина на мышах.
Все больные ботулизмом и с подозрением на него подлежат обязательной госпитали-зации. Лечение складывается из двух основных направлений. Первое состоит из меро-приятий, направленных на предотвращение реализации возможности токсинообразования в кишечнике больного (зондовое промывание желудка, высокое промывание кишечника, назначение антибактериальной терапии), на максимальное выведение токсина из организма больного (дезинтоксикационная терапия) и нейтрализацию циркулирующего в крови токсина (введение пртивоботулинической сыворотки). Второе направление включает в себя меры по устранению вызванных ботулотоксином патологических изменений (гипербарическая оксигенация, а при тяжёлых случаях – искусственная вентиляция лёгких). Эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме тем выше, чем меньше времени прошло от момента начала заболевания.
Выздоровление при ботулизме, невзирая на тяжесть его течения, полное, причём по мере выздоровления неврологическая симптоматика ботулизма разрешается в порядке, обратном развитию симптоматики, то есть «снизу вверх».
Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении ГОСТов (ТУ) на производстве консервов и санитарном просвещении населения в отношении правил кон-сервирования продуктов питания. В частности, важно тщательное мытьё грибов, овощей, аккуратное удаление кишечника при засолке рыбы. Так как накопление в продукте токси-на ботулизма не сопровождается газообразованием, изменением внешнего вида и органо-лептических свойств, перед употреблением домашних консервов их целесообразно про-кипятить на водяной бане в течение 15 минут.

Берегите свое здоровье!

Мокрецова Евгения Викторовна
доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Дальневосточного государ-ственного медицинского университета, к.м.н.





Литература:
1.    Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова // М.: Геотар-Медиа. – 2018. – 1097 с.
2.    Н.Д.Ющук / Пищевые токсикоинфекции. Пищевые отравления /Н.Д.Ющук// М.: Геотар-Медиа. – 2017. – 160 с.


Возврат к списку